Fiche pratique
Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr
Le remboursement d'une consultation médicale pour un enfant de moins de 16 ans obéit à des règles spécifiques. Selon que le médecin consulté est un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste, le montant et le remboursement de la consultation sont différents. De plus, des spécificités existent si vous vivez dans les départements d’outre-mer (Dom). Nous vous présentons ici la règlementation à connaître.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli (site externe).
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Situation : En métropole
En métropole, le taux de remboursement (70 % du tarif conventionnel) est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Les règles liées au remboursement peuvent varier selon que l'enfant consulte un généraliste, un pédiatre ou un spécialiste. Enfin, le remboursement des consultations complexes et très complexes peut connaitre des spécificités.
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Cas : Généraliste
| Généraliste consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Secteur 1 | Moins de 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € |
| Secteur 1 | De 6 à 16 ans | 30 € | 30 € | 21,00 € |
Secteur 2 Adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) | Moins de 6 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) | 35 € | 24,50 € |
Secteur 2 Adhérant à l’Optam | De 6 à 16 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) | 30 € | 21,00 € |
Secteur 2 N'adhérant pas à l’Optam | Moins de 6 ans | Honoraires libres | 28 € | 19,60 € |
Secteur 2 N’adhérant pas à l’Optam | De 6 à 16 ans | Honoraires libres | 23 € | 16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont remboursées à 100 %.
Cas : Pédiatre
| Médecin consulté | Âge de l'enfant | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Pédiatre secteur 1 | De 0 à 2 ans | 40 € | 40 € | 28,00 € |
Pédiatre adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) Secteur 2 | De 0 à 2 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) | 40 € | 28,00 € |
| Pédiatre secteur 1 | De 2 à 6 ans | 35 € | 35 € | 24,50 € |
Pédiatre adhérant à l’Optam Secteur 2 | De 2 à 6 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) | 35 € | 24,50 € |
| Pédiatre secteur 1 | De 6 à 16 ans | 31,50 € | 31,50 € | 22,05 € |
Pédiatre adhérant à l’Optam Secteur 2 | De 6 à 16 ans | Honoraires avec dépassements maîtrisés (plafonnés) | 31,50 € | 22,05 € |
Pédiatre n’adhérant pas à l’Optam Secteur 2 | Moins de 2 ans | Honoraires libres | 34,50 € | 24,15 € |
Pédiatre n’adhérant pas à l’Optam Secteur 2 | De 2 à 16 ans | Honoraires libres | 23 € | 16,10 € |
À noter
Les consultations obligatoires (8e jour, 9e et 24e mois) sont remboursées à 100 %.
Cas : Psychiatre
| Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 | 75 € | 75 € | 52,50 € |
Psychiatre neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’option de pratique tarifaire maitrisée (Optam) Secteur 2 | Honoraires avec dépassements maîtrisés | 75 € | 52,50 € |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 42,50 € | 29,75 € |
Cas : Consultations complexes et très complexes dans le parcours de soins
Pour connaître les taux de remboursement des consultations complexes et très complexes, consultez les informations répertoriées sur le site de l'Assurance maladie (site externe).
Situation : Dans les Dom
Les règles diffèrent selon le département :
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Cas : Guyane, Martinique, Guadeloupe, Réunion
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 % (par exemple s’il bénéficie de la complémetaire santé solidaire).
À noter
Le taux de remboursement est identique pour tout enfant de moins de 16 ans, avec ou sans médecin traitant identifié.
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l'Assurance maladie (site externe).
Cas : Mayotte
Le taux de remboursement par l'Assurance maladie des consultations pour un enfant de moins de 16 ans est de 70 % du tarif conventionnel.
Les consultations chez le médecin peuvent être prises en charge à 100 % (par exemple s’il bénéficie de la complémetaire santé solidaire).
À noter
Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par la participation forfaitaire de 2 €.
Pour connaître les taux de remboursement des consultations ou téléconsultations des enfants de moins de 16 ans, consultez les informations répertoriées sur le site de l'Assurance maladie (site externe).
Service en ligne
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Accéder au service en ligne (site externe) Détails : Ameli en ligne
Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).
Accéder au site : ameli.fr (site externe)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).
Accéder au site : msa.fr (site externe)
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)
Guadeloupe, Guyane, Martinique, Mayotte, La Réunion
Partie de la France qui se situe en Europe (96 départements)
Tarif sur la base duquel s'effectue le calcul pour le remboursement d'un acte médical par l'Assurance maladie. Appelé aussi tarif de responsabilité
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16 (site externe)
Consultation de suivi et coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité par le médecin traitant, consultation de suivi et coordination d’un enfant autiste, consultation complexe du mineur en ASE,
Suivi d'un enfant de moins de 7 ans né grand prématuré
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