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Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun
Formulaire
Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr
Cerfa
n° 11162*05
Autre numéro
S3140d
Coût
Service gratuit
Étapes
5 étapes
Langue
Langue française
Public concerné
Assuré ayant utilisé un transport pour des soins ou examens médicaux ou pour rentrer chez lui après une hospitalisation
Frais en taxi conventionné
Ce formulaire concerne le véhicule personnel et/ou le transport en commun. Pour les frais en taxi conventionné, adressez à l'Assurance maladie la prescription médicale et la facture.
Caisse centrale de la mutualité sociale agricole (MSA)
Documents à fournir
Il faut fournir à votre caisse d’Assurance maladie :
Ce formulaire « Demande de remboursement de frais de transports en véhicule personnel et/ou transports en commun » complété
La prescription médicale de transport (formulaire S3138) ou la demande d'accord préalable de transport valant prescription médicale (formulaire S3139 - volet 3)
Vos justificatifs de paiement (ticket de bus, de métro, péage...)
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