Procuration sous signature privée valable 3 mois pour un seul paiement

Formulaire

Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr

Cerfa
n° 11353*03
Autre numéro
40178 - DIP

Permet à l'assuré de déléguer à un tiers l'encaissement des prestations qui lui sont dues par la Caisse nationale militaire de sécurité sociale à l'occasion des soins dispensés.

Dossiers associés

Où s'adresser ?

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Pour connaître le service compétent pour votre adresse, consultez l'Annuaire de l'administration (site externe).

Accéder au site : ameli.fr (site externe)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)

Source : Service-Public.gouv.fr / Direction de l'information légale et administrative (DILA) — référence R17330. Consulter la page officielle

Contributeurs : Service Public / Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Dates : mise à jour de la fiche : 4 October 2018 ; fichier source vosdroits_20261110_023102.zip du 10 November 2026 à 02:31 ; synchronisation sur ce site : 10 November 2026 à 04:21.

Données publiées sous Licence Ouverte v2.0. Ce site n'est pas édité par l'administration ; les démarches s'effectuent sur les services officiels.

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