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Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré

Formulaire

Fiche vérifiée le 6 October 2026 par Service-Public.gouv.fr

Cerfa: n° 12267*06
Autre numéro: S3125e
Coût: Démarche gratuite, à l’exception des frais d’affranchissement pour l’envoi postal
Langue: Langue française
Public concerné: Toute personne demandant le remboursement (avec justificatifs) à sa caisse en cas de soins lors d'un séjour à l'étranger

Accéder au formulaire (site externe)

Comment faire ?

Étapes

Remplir le formulaire en ligne
Télécharger le formulaire
L’imprimer
Le dater et signer
L’envoyer à votre caisse d’Assurance maladie avec les documents à joindre

Documents à fournir

Dans tous les cas, il faut joindre les documents suivants :

Factures de soins originales acquittées
Prescriptions médicales avec les soins reçus
Justificatifs de paiement des soins reçus dans le pays de séjour (exemple : ticket de carte bancaire)
Éventuellement, formulaire de détachement validé par votre caisse.

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