Modèle de document
Fiche vérifiée le par Service-Public.gouv.fr
Attention
Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l'officier de l'état civil.
Nous soussignés,
| Identité des parents | mère/père | père/mère |
|---|---|---|
| Nom de famille | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents | Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents |
| Prénom(s) | ||
| Date de naissance | ||
| Lieu de naissance | ||
| Domicile |
déclarons que notre enfant commun :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Domicile :
prend désormais le nom de :
| Nom unique |
|---|
| Nom unique |
Ou
| Double nom |
|---|
| 1ère partie - 2nde partie |
| mère/père | père/mère |
|---|---|
À lieu, le date Signature : | À lieu, le date Signature : |
À savoir
Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.
Personne (en France, en mairie ou consulat) qui établit les actes d'état civil (naissance, mariage, décès...), les conserve et en délivre copies ou extraits
Nom qui figure sur l'acte de naissance (appelé aussi nom de naissance ou nom patronymique)
